こども環境学会-学会への参加

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■大会・シンポジウム名
こども環境学会・2005年度大会

■参加申込
こども環境学会設立記念国際シンポジウムに参加される方は、下記の参加希望日にチェックしてください。 *

参加希望	プログラム（予定）	参加事前登録費
	大会参加 4月22日（金）～24日（日）	会員4,000円学生会員3,000円非会員4,500円
	国際シンポジウム 4月23日（土）　13時～17時	会員4,000円学生会員3,000円非会員4,500円
	懇親会 4月23日（土）　午後18時より	3,000円

※ 国際シンポジウムへの参加費用は、大会参加費とは別に必要です。定員は350名です。
※ 当日参加は事前登録日に500円を加えた金額となります。

■事前登録費* ：
*合計金額をご記入ください。
計円

■振込：
参加登録費は下記宛てに合計金額をお振込みください。入金確認後、参加証をお送りいたします。　　

振込先：みずほ銀行自由が丘支店　　店番号：533
普通預金口座　８０７６７６３
こども環境学会事務局　中山豊

■ご連絡先

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住　所*

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Tel*

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半角数字で入力してください。携帯番号可。

E-mail*

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携帯メール、PHSメールは不可。

勤務先

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部署・役職

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ご自身のこども環境との関わりや本学会へのご期待、事務局への連絡事項などをお書き下さい。
(領収書が必要な方は、領収書の宛名などをご記入下さい。）：